事件の概要
- 小麦アレルギーのある小学3年生の男児に誤って小麦が使われた給食のハンバーグを提供
- 約30分後、のどのかゆみや唇のしびれなどの症状がでて、その後、救急搬送（症状改善、念のため入院）
- 事前に個別の献立表でアレルギー物質の有無をチェックするよう指示していたが、教師の見落としが原因と説明
- 再発防止に向けて、各学校に対し食物アレルギーに関する適切な対応を改めて周知徹底
コメント（課題・問題点・防止策等）
- 同様事例については、しばしば報道されます。
- 過去には死亡事故が発生した事例もありました。
- パターンとしては、教師の献立確認ミス、アレルギー対応食を用意していたが配膳時にミス、原材料に誤って使用、誤って製造されたものが納品、など。
- 今回の事例で思うのは、教師の側に負担が大きいということであり、教師1人の責任でミスを100％回避するのは難しいのではと。担任以外でもわかるように見える化する仕組みがほしいです（例えば、給食室でタグが貼られている、児童自ら献立を見て確認する、など）
- アレルギーに関する同様の記事のリストはタグ「アレルギー」を参考にしてください
大阪市 報道発表資料 大阪市立小学校におけるアレルギー原因食品の誤提供について 2022年11月25日
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報道発表資料 大阪市立小学校におけるアレルギー原因食品の誤提供について 2022年11月25日
令和4年11月25日 19時30分発表大阪市立小学校において、食物アレルギーのある児童に誤って原因食品を含んだ給食を提供し、喫食するという事案が発生しました。
このような事案が発生させたことにつきまして、関係者の皆様に多大なご迷惑をおかけしましたことを心からお詫びするとともに、再発防止に向け、各学校に対して注意喚起を行うとともに、食物アレルギーにかかる個別対応について、改めて周知徹底してまいります。
1 事案経過
令和4年11月25日（金曜日）12時50分頃、ある大阪市立小学校の給食において、食物アレルギーのある3年生の児童が、誤って配食された献立（原因食品である小麦を含んだ「ハンバーグ」）を喫食しました。喫食後に、当該児童に喉のかゆみや唇のしびれの症状が出たことにより、食物アレルギーの原因食品を含む給食を誤って提供していたことが判明しました。
2 発生原因
食物アレルギーのある児童に対しては、事前に保護者から学校に提出された「食物アレルギー個別対応用献立表」により、担任教員が毎日の給食提供の有無を確認し、配食すべきところ、当該児童の担任教員は「食物アレルギー個別対応用献立表」のチェック部分を見落としたことが原因です。
3 判明後の対応
当該児童の保護者へ連絡し、経過説明と謝罪を行うとともに、保護者から指示のあった常備薬を当該児童に服薬させました。また、救急車を要請し、保護者同行のもと、病院へ救急搬送しました。当該児童は、病院で点滴等の治療を受け、症状の改善は見られましたが、本日は入院する見込みとなりました。引き続き、当該児童の健康状態の把握に努めてまいります。
https://www.city.osaka.lg.jp/hodoshiryo/kyoiku/0000585505.html
4 再発防止策
教育委員会においては、食物アレルギー個別対応を安全かつ確実に行うため、「食物アレルギー個別対応の手引き」を作成し、給食提供までの各段階において、留意すべき事項を示しています。本件事案を受けて再度、各学校へ当該手引きの周知を行い、食物アレルギーのある児童への対応を全教職員が理解し、適切に対応することができるよう徹底してまいります。
ニュース記事の紹介
※下記に紹介している記事や動画は時間の経過とともに削除される場合がありますのでご了承ください。また、新しいニュースがあれば追加します。
【毎日放送】小麦アレルギー小３児童に給食で誤って『小麦含むハンバーグ』提供…救急搬送され入院（2022年11月26日）
- 【YouTube】https://youtu.be/WqKvrONXzzo
小麦アレルギー小３児童に給食で誤って『小麦含むハンバーグ』提供…救急搬送され入院
2022/11/25 20:20
11月25日、大阪市の小学校で小麦アレルギーがある小学3年生の児童に誤って小麦が含まれたハンバーグが誤って配膳され、食べたところ、喉のかゆみや唇のしびれの症状が出たということです。市によりますと、児童は症状が出た後に救急搬送されたということです。児童は点滴などの治療を受けましたが、入院をしているということです。症状は改善に向かっているということです。
この学校では本来、食物アレルギーのある児童に対しては事前に保護者から学校に提出された「食物アレルギー個別対応用献立表」で担任の教員が給食提供の有無を確認し配食すべきところ、児童の担任教員が献立表のチェック部分を見落としていたことが原因だということです。
学校側は児童の保護者へ連絡し経過説明と謝罪を行ったということです。市教委は「給食提供までの各段階において、留意すべき事項を示している『手引き』の周知を各学校へ行い、適切に対応するよう徹底してまいります」としています。
https://www.mbs.jp/news/kansainews/20221125/GE00047053.shtml（リンク切れ）
【ABCテレビ】小麦アレルギーの小学生が“給食のハンバーグ”で救急搬送 担任の見落としか 市教委「再発防止を徹底」 大阪 11/25
小麦アレルギーの小学生が“給食のハンバーグ”で救急搬送 担任の見落としか 市教委「再発防止を徹底」 大阪
11/25 22:19
大阪市立の小学校で２５日、小麦アレルギーのある小学３年生の男の子に誤って小麦が使われた給食のハンバーグを食べさせ、病院へ救急搬送されていたことがわかりました。
市教委は学校に対し、事前に個別の献立表でアレルギー物質の有無をチェックするよう指示していて、「教師の見落としが原因」と説明しています。
市教委によりますと、男の子が給食のハンバーグを食べたのは２５日午後０時５０分ごろ。
約３０分後、のどのかゆみや唇のしびれなどの症状が出たため自ら保健室へ行き、学校側が保護者に連絡し、アレルギーの常備薬を服薬させたといいます。
また救急車を要請し、午後２時ごろに男の子は病院へと救急搬送されました。
点滴などの治療を受け、症状の改善はみられたものの入院する見通しです。
市教委は、子どもの食物アレルギーに個別に対応できるように、学校向けに「手引き」を作成。
事前に保護者に献立表から食べられない品目を指定してもらい、担任の教師がこれを毎日、チェックしたうえで子どもに給食を食べさせるよう指示しています。
市教委は再発防止のため、各校に対して手引きの存在を周知し、「適切に対応するよう徹底する」としています。
https://www.asahi.co.jp/webnews/pages/abc_17360.html
【NHK関西 NEWS WEB】大阪市 小学３年男児が給食で小麦アレルギー症状 配膳ミスか 11月25日
関西 NEWS WEB
大阪市 小学３年男児が給食で小麦アレルギー症状 配膳ミスか
11月25日 20時33分
２５日、大阪市内の小学校で、小麦にアレルギーのある３年生の男子児童が給食を食べたあとしびれなどの症状を訴え、入院しました。
配膳にミスがあったということで、治療を受けて児童の症状は改善しているということです。大阪市教育委員会によりますと、２５日、市内の小学校で、小麦にアレルギーのある３年生の児童が給食のハンバーグを食べたあと、のどのかゆみや唇のしびれを訴え、救急車で病院に搬送されました。
https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20221125/2000068548.html
児童は点滴などの治療を受けて症状は改善していますが、この日は入院することになったということです。
食物アレルギーのある児童に対しては、担任の教員が給食に原因となる食品が含まれていないか確認することになっていますが、確認が不十分だったため男子児童には誤って小麦粉の入ったハンバーグが配膳されたということです。
学校側は保護者に経過を説明し、謝罪したということです。
大阪市教育委員会は、「このような事態となり心からお詫びするとともに、再発防止に向けて、各学校に対し食物アレルギーに関する適切な対応を改めて周知徹底していく」としています。
投稿者プロフィール
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◆神戸大学農学部畜産学科（昭和61年4月入学）・神戸大学大学院農学研究科（平成4年3月修了）
◆神戸市役所（平成4年4月入庁、平成26年3月退職）
「平成4～13年 保健所等での衛生監視業務（食品衛生・環境衛生・感染症対策）」
「平成14～24年 消費生活センター 技術職員（商品テスト・相談対応支援・事業者指導)」
◆一般社団法人はりまコーチング協会（平成26年4月設立、代表理事就任）
◆食品分野のダブルの専門家としてサポートします
元保健所食品衛生監視員として「食品表示法」をはじめとした食品衛生
元消費生活センター職員として「景品表示法」をはじめとした消費者法務
◆食品関連企業・商工会・給食施設等で研修実績あり（口コミ紹介が多い）
